Faktor Penyebab Utama Dan Jenis Luka Diabetes Melitus

MANAJEMEN WOUND HEALING

 

Kulit adalah salah satu organ terbesar dalam tubuh. Kulit menutupi tubuh 2 m², berat sekitar 3 kg atau 15% dari berat badan dan menerima 1/3 suplai sirkulasi darah pada orang dewasa ^1,2,3. Kulit mempunyai beberapa fungsi utama yang penting untuk tubuh, yaitu; sebagai pelindung, sensasi, komunikasi, termoregulasi, sintesis metabolik dan kosmetik¹. Kulit terdiri dari tiga lapisan utama yaitu; lapisan epidermis, dermis dan hipodermis (subkutan). Adanya suatu trauma baik itu secara mekanik, kimia, radiasi dan lainnya akan menyebabkan struktur kulit rusak dan menimbulkan suatu keadaan yang disebut sebagai luka. Pada bagian ini akan dijelaskan tentang luka dan proses penyembuhan luka serta manajemen luka  dengan lingkungan lembab (Moist Wound Healing).

PENGERTIAN LUKA

Luka merupakan suatu kerusakan yang abnormal pada kulit yang menghasilkan kematian dan kerusakan sel-sel kulit ². Luka juga dapat diartikan sebagai interupsi kontinuitas jaringan, biasanya akibat dari suatu trauma atau cedera ⁴. Perbandingan gambaran anatomi kulit yang sehat dan terdapat luka dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1. (a) Gambaran struktur kulit normal, (b) Gambaran kerusakan struktur kulit

Luka dapat diklasifikasikan secara umum, yaitu; luka akut dan luka kronis ^1,9. Luka akut adalah luka yang sesuai dengan proses penyembuhan yang normal, yang dapat dikategorikan menjadi luka pembedahan (insisi), non pembedahan (luka bakar) dan atau trauma. Sedangkan luka kronis adalah suatu proses penyembuhan luka yang mengalami keterlambatan, misalnya luka dekubitus, luka diabetik, dan atau leg ulcer. Luka juga dapat diklasifikasikan dari kedalamanan luka itu sendiri berdasarkan The UK consencious clasiffication of pressure sores yang diadaptasikan juga untuk menggambarkan luka yang lain, seperti pada tabel 1 ².

Tabel 1. Stadium luka berdasarkan The UK consencious

TIPE PENYEMBUHAN LUKA

Luka dapat juga diklasifikasikan berdasarkan dari proses penyembuhan lukanya. Tipe penyembuhan luka dapat dibedakan menjadi tiga, yaitu ^1,2,3;

a. Penyembuhan primer

Penyembuhan luka dengan alat bantu seperti jaritan, klip atau tape. Pada penyembuhan primer ini, kehilangan jaringan minimal dan pinggiran luka ditutup dengan alat bantu. Menghasilkan skar yang minimal. Misalnya; luka operasi, laserasi dan lainnya.

b. Penyembuhan sekunder

Penyembuhan luka pada tepi kulit yang tidak dapat menyatu dengan cara pengisian jaringan  granulasi dan kontraksi. Pada penyembuhan ini, terdapat kehilangan jaringan yang cukup luas, menghasilkan scar lebih luas, dan memiliki resiko terjadi infeksi.  Misalnya pada leg ulcers, multiple trauma, ulkus diabetik, dan lainnya

c. Penyembuhan primer yang terlambat/ tersier

Ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing dan memerlukan perawatan luka/ pembersihan luka secara intensif maka luka tersebut termasuk penyembuhan primer yang terlambat. Penyembuhan luka tersier diprioritaskan menutup dalam 3-5 hari berikutnya. Misalnya luka terinfeksi, luka infeksi pada abdomen dibiarkan terbuka untuk mengeluarkan drainase sebelum ditutup kembali, dan lainnya.

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Proses penyembuhan luka merupakan proses yang dinamis ⁵. Proses ini tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi juga sangat dipengaruhi oleh faktor endegon seperti; umur, nutrisi, imunologi, pemakaian obat-obatan, kondisi metabolik ⁶. Fase-fase penyembuhan luka dapat dibagi menjadi tiga fase ^1,2,5, yaitu;

Gambar 2. Proses penyembuhan luka

1. Fase inflamasi

Fase yang terjadi ketika awal terjadinya luka atau cedera (0-3 hari). Pembuluh kapiler yang cedera mengalami kontraksi dan trombosis memfasilitasi hemostasis. Iskemik pada luka melepaskan histamin dan agen kimia vasoaktif lainnya yang menyebabakan vasodilatasi disekitar jaringan. Aliran darah akan lebih banyak ke daerah sekitar jaringan dan menghasilkan eritema, pembengkakan, panas dan rasa tidak nyaman seperti rasa sensasi berdenyut. Respon pertahanan melawan patogen dilakukan oleh PMN (Polimononuklear) atau leukosit dan makrofag ke daerah luka. PMN akan melindungi luka dari invasi bakteri ketika makrofag membersihkan debris pada luka.

2. Fase rekontruksi

Fase ini akan dimulai dari hari ke-2 sampai 24 hari (6 minggu). Fase ini dibagi menjadi fase destruktif dan fase proliferasi atau fibroblastik fase.  Ini merupakan fase dengan aktivitas yang tinggi yaitu suatu metode pembersihan dan  penggantian jaringan sementara. PMN akan membunuh bakteri patogen dan makrofag memfagosit bakteri yang mati dan debris dalam usaha membersihkan luka. Selain itu, makrofag juga sangat penting dalam proses penyembuhan luka karena dapat menstimulasi fibriblastik sel untuk membuat kolagen

Angiogenesis akan terjadi untuk membangun jaringan pembuluh darah baru. Kapiler baru yang terbentuk akan terlihat pada kemerahan (ruddy), jaringan granulasi tidak rata atau bergelombang (bumpy). Migrasi sel epitel terjadi diatas dasar luka yang bergranulasi. Sel epitel bergranulasi dari tepi sekitar luka atau dari folikel rambut, kelenjar keringat atau kelejar sebasea dalam luka. Mereka nampak tipis, mengkilap (translucent film) melewati luka. Sel tersebut sangat rapuh dan mudah dihilangkan dengan sesuatu yang lain daripada pembersihan dengan hati-hati. Migrasi berhenti ketika luka menutup dan mitosis epetilium menebal ke lapisan ke 4-5 yang diperlukan untuk membentuk epidermis

Fase kontraksi terjadi selama proses rekontruksi yang menggambarkan tepi luka secara bersamaan dalam usaha mengurangi daerah permukaan luka, sehingga pengurangan jumlah jaringan pengganti diperlukan. Kontraksi luka terlihat baik diikuti dengan pelepasan selang drainase luka. Pada umumnya, 24-48 jam diikuti dengan pelepasan selang drain, tepi dari sinus dalam keadaan tertutup

3. Fase maturasi

Merupakan fase remodeling, dimana fungsi utamanya adalah meningkatkan kekuatan regangan pada luka. Kolagen asli akan diproduksi selama fase rekonstruksi yang diorganisir dengan kekuatan regangan yang minimal. Selama masa maturasi, kolagen akan perlahan-lahan digantikan dengan bentuk yang lebih terorganisasi, menghasilkan peningkatan kekuatan regangan. Ini bertepatan dengan penurunan dalam vaskularisasi dan ukuran skar. Fase ini biasanya membutuhkan waktu antara 24 hari sampai  1 tahun.

Penyembuhan luka adalah suatu proses yang kompleks dengan melibatkan banyak sel.  Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik (dekubitus dan ulkus tungkai), luka traumatis (laserasi, abrasi, luka bakar atau luka akibat pembedahan ¹³. Pada gambar 3 dapat dilihat proses penyembuhan luka dari fase inflamasi, fase proliferatif dan fase maturasi dan pada bagan 1 dapat dilihat bagaimana fisiologi penyembuhan luka.

Gambar 3. Proses penyembuhan luka sesuai fase inflamasi (6 jam setelh kecelakaan), fase proliferatif (hari pertama dan hari kedua), dan fase maturasi (Hari ke tujuh)¹⁴

Bagan 1. Fisiologi penyembuhan luka ⁹.

MANAGEMEN LUKA

Manajemen luka sebelumnya tidak mengenal adanya lingkungan luka yang lembab. Manajemen perawatan luka yang lama atau disebut metode konvensional hanya membersihkan luka dengan normal salin atau ditambahkan dengan iodin povidine, kemudian di tutup dengan kasa kering. Tujuan manajemen luka ini adalah untuk melindungi luka dari infeksi ². Ketika akan merawat luka di hari berikutnya, kasa tersebut menempel pada luka dan menyebabkan rasa sakit pada klien, disamping itu juga sel-sel yang baru tumbuh pada luka juga rusak.

Manajemen luka yang dilakukan tidak hanya melakukan aplikasi sebuah balutan atau dressing tetapi bagaimana melakukan perawatan total pada klien dengan luka. Manajemen luka ditentukan dari pengkajian klien, luka klien dan lingkungannya serta bagaimana kolaborasi klien dengan tim kesehatan. Tujuan dari manajemen luka, yaitu ¹;

• Mencapai hemostasis
• Mendukung pengendalian infeksi
• Membersihkan (debride) devaskularisasi atau material infeksi
• Membuang benda asing
• Mempersiapkan dasar luka untuk graft atau konstruksi flap.
• Mempertahankan sinus terbuka untuk memfasilitasi drainase
• Mempertahankan keseimbangan kelembaban
• Melindungi kulit sekitar luka
• Mendorong kesembuhan luka dengan penyembuhan primer dan penyembuhan sekunder

Beberapa dekade ini, metode konvensional sudah tidak digunakan lagi, walaupun masih ada rumah sakit tertentu terutama di daerah yang jauh dari kota masih menerapkannya. Manajemen luka yang lama diganti dengan manajemen luka terbaru yang memiliki tujuan salah satunya yaitu menciptakan lingkungan luka yang lembab untuk mempercepat proses penyembuhan luka (moist wound healing).

Perkembangan moist wound healing diawali pada tahun 1962 oleh Winter, yang melakukan penelitian eksperimen menggunakan luka superfisial pada babi ². Setengah dari luka ini dilakukan teknik perawatan luka kering dan sebagian ditutupi polythene sehingga lingkungan luka lembab. Hasilnya menunjukkan bahwa perawatan luka dengan polythene terjadi epitelisasi dua kali lebih cepat dari pada perawatan luka kering. Hal tersebut menunjukkan bahwa lingkungan luka yang kering menghalangi sel epitel yang migrasi di permukaan luka, sedangkan dengan lingkungan lembab sel-sel epitel lebih cepat migrasinya untuk membentuk proses epitelisasi ^1,2.

Moist wound healing merupakan suatu metode yang mempertahankan lingkungan luka tetap lembab untuk memfasilitasi proses penyembuhan luka ^1,7. Lingkungan luka yang lembab dapat diciptakan dengan occlusive dressing/ semi-occlusive dressing ⁸. Dengan perawatan luka tertutup (occlusive dressing) maka keadaan yang lembab dapat tercapai dan hal tersebut telah diterima secara universal sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori perawatan luka dengan lingkungan luka yang lembab adalah ⁶:

• Fibrinolisis; Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.

• Angiogenesis; Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan terbentuknya heparin dan tumor nekrosis faktor – alpha (TNF-alpha)

• Kejadian infeksi lebih rendah dibandingkan dengan perawatan kering (2,6% vs 7,1%)
• Pembentukan growth factors yang berperan pada proses penyembuhan dipercepat pada suasana lembab. Epidermal Growth Factor (EGF), Fibroblast Growth Factor (FGF) dan Interleukin 1/Inter-1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh magrofag yang berperan pada angiogenesis dan pembentukan stratum korneum. Platelet Derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor– beta (TGF-beta) yang dibentuk oleh platelet berfungsi pada proliferasi fibroblast
• Percepatan pembentukan sel aktif; Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Keuntungan lainnya menggunakan moist wound healing juga akan mengurangi biaya perawatan pada klien dan mengefektifkan jam perawatan perawat di rumah sakit ². Untuk menciptakan kelembaban lingkungan luka maka diperlukan pemilihan balutan luka atau dressing yang tepat. Dressing yang ideal digunakan untuk menciptakan lingkungan lembab, yaitu occlusive dressing/ semi-occlusive dressing ⁸.

Occlusive dressing adalah penutupan luka dengan menggunakan balutan tertentu seperti transparan film atau hidrokoloid untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab ^2,10. Occlusive dressing memberikan pengaruh pada luka dengan menjaga kelembaban di dasar luka. Kelembaban tersebut akan melindungi permukaan luka dengan mencegah kekeringan (desiccation) dan cedera tambahan  ¹¹. Selain itu, balutan tertutup juga dapat mengurangi risiko infeksi. Menurut penelitian Holm (1998) pada luka pembedahan abdominal ditemukan perbedaan signifikan angka kejadian infeksi pada perawatan luka dengan occlusive dressing (3%) dan perawatan luka konvensional (14%) ¹². Penelitian yang dilakukan oleh Kim et al pada tahun 1996, menunjukkan bahwa balutan hidrokoloid dengan occlusive dressing lebih  efektif, efisiensi waktu dan cost efektif daripada kasa basah dan kering ¹⁵.

Tujuan manajemen luka selain mempertahankan keseimbangan kelembaban (moist wound healing) dengan occlusive dressing adalah mempersiapkan dasar luka sebelum dilakukan pemasangan graft atau flap konstruksi. Menurut Scnultz et al (2003), mempersiapkan dasar luka atau disebut wound bed preparation adalah manajemen luka untuk mempercepat penyembuhan endogenous atau untuk memfasilitasi keefektifan pengukuran terapeutik lainnya ¹. Falanga (2004) menyatakan bahwa manajemen luka dengan wound bed preparation memiliki tahapan-tahapan yang disingkat dengan TIME, yaitu; tissue management (manajemen jaringan), infection or inflammation  control (pengendalian infeksi), moisture balance (keseimbangan kelembaban), dan edge of wound (pinggiran luka) ¹. Pelaksanaan wound bed preparation dengan TIME, yaitu;

1. Manajemen jaringan

Cara melakukan manajemen jaringan adalah dengan debridemen surgikal (sharp debridement), conservative sharp wound debridement (CSWD), enzimatik debridemen, autolitik debridemen, mekanik debridemen, kimiawi debridemen dan biologikal atau parasit debridemen

2. Mengendalikan infeksi dan inflamasi

Dapat mengenal  dan mengatasi tanda inflamasi (tumor, rubor, calor, dolor) dan tanda infeksi (eksudat purulen). Balutan yang dapat digunakan untuk mengembalikan keseimbangan bakteri yaitu; cadexomer iodine powder/paste/sheet dressing, povidine iodine impregnated tulle gras, chlorhexidine impregnated tulle gras, madu luka, silver impregnated dressing.

3. Mempertahankan keseimbangan kelembaban

Berdasarkan penelitian Winter tahun 1962, menyatakan kelembaban pada lingkungan luka akan mempercepat proses penyembuhan luka. Dengan demikian, untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka diperlukan pemilihan balutan atau dressing yang tepat. Pemilihan balutan akan dipengaruhi oleh hasil pengkajian luka yang dilakukan, seperti; apakah luka kering, eksudat minimal, sedang atau berat, oedem yang tidak terkontrol. Berikut balutan yang dapat mengoptimalkan keseimbangan kelembaban yang dapat digunakan secara occlusive/ tertutup atau compression/ kompresi;

• Luka kering; hidrogel, hidrokoloid, interaktif balutan basah
• Minimal eksudat; hidrogel, hidrokoloid, semipermeabel film, kalsium alginate
• Eksudat sedang; kalsium alginat, hidrofiber, hidrokoloid pasta, powder dan sheet, foams
• Eksudat berat; balutan hidrofiber, foam sheet/cavity, ektra balutan absorben kering, kantung luka/ostomi

4. Kemajuan tepi luka

Epitelisasi pada tepi luka memerlukan perhatian khusus terhadap adanya pertumbuhan kuman dan hipergranulasi yang dapat menghambat epitelisasi dan penutupan luka. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengontrol hipergranulasi sehingga tepi luka dapat menyatu, antara lain;

• Pemberian topikal antimikroba untuk mengtasi keseimbangan bakteri
• Hipertonik impregnated dressing untuk mengendalikan edema dan keseimbangan bakteri
• Tekanan lokal menggunakan foam dressing dan perban kompresi atau tape fiksasi
• Konservatif debridemen luka tajam (CSWD)
• Kimiawi debridemen dengan silver nitrat atau cooper sulfate (dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan nekrosis jika tidak digunakan hati-hati)
• Topikal kortikosteroid

KESIMPULAN

Kerusakan struktur kulit akibat cedera akan menyebabkan luka. Tubuh memiliki sistem pertahanan diri untuk mengatasi luka yang timbul akibat dari cedera melalui beberapa fase proses penyembuhan luka, yaitu; fase inflamasi, fase proliferatif dan fase maturasi. Pada fase-fase penyembuhan luka tersebut akan diperlukan manajemen luka yang baik, Manajemen luka yang baik tidak hanya mengaplikasikan balutan luka tetapi harus dapat melakukan perawatan luka secara total pada klien dengan luka. Manajemen luka yang berkembang pesat saat ini adalah perawatan luka dengan lingkungan luka lembab atau moist wound healing. Untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka dapat dipilih jenis pembalutan atau dressing yang tertutup (occlusive dressing).

Tujuan dari moist wound healing, mempercepat migrasi sel epitel yang mempercepat penutupan luka, meningkatkan proses granulasi, mencegah infeksi dan mengurangi biaya perawatan. Banyak penelitian yang telah membuktikan keefektifan menciptakan lingkungan luka yang lembab akan mempercepat proses penyembuhan luka. Untuk mempersiapkan dasar luka atau wound bed preparation maka dapat dilakukan tahapan sebagai berikut; manajemen jaringan, pengendalian infeksi atau inflamasi, menciptakan lingkungan luka lembab, dan kemajuan tepi luka atau dikenal dengan wound bed preparation dengan metode TIME (Tissue management, Infection controll, moist healing wound, edge of wound). Metode TIME akan memberikan perawat spesialis perawatan luka mempersiapkan pilihan balutan yang dapat menyokong proses penyembuhan luka, Beberapa balutan yang dapat digunakan dalam moist wound healing dengan occlusive dressing adalah hidrokoloid, hidrofiber, kalsium alginat, foam dan lainnya. Maka manajemen luka dengan  lingkungan luka yang lembab akan mengoptimalkan kesembuhan luka klien.