MANAJEMEN WOUND HEALING
Kulit adalah salah satu organ terbesar dalam tubuh.
Kulit menutupi tubuh 2 m2, berat sekitar 3 kg atau 15% dari berat
badan dan menerima 1/3 suplai sirkulasi darah pada orang dewasa 1,2,3.
Kulit mempunyai beberapa fungsi utama yang penting untuk tubuh, yaitu; sebagai
pelindung, sensasi, komunikasi, termoregulasi, sintesis metabolik dan kosmetik1.
Kulit terdiri dari tiga lapisan utama yaitu; lapisan epidermis, dermis dan
hipodermis (subkutan). Adanya suatu trauma baik itu secara mekanik, kimia,
radiasi dan lainnya akan menyebabkan struktur kulit rusak dan menimbulkan suatu
keadaan yang disebut sebagai luka. Pada bagian ini akan dijelaskan tentang luka
dan proses penyembuhan luka serta manajemen luka dengan lingkungan lembab
(Moist Wound Healing).
PENGERTIAN LUKA
Luka merupakan suatu kerusakan yang abnormal pada
kulit yang menghasilkan kematian dan kerusakan sel-sel kulit 2.
Luka juga dapat diartikan sebagai interupsi kontinuitas jaringan, biasanya
akibat dari suatu trauma atau cedera 4. Perbandingan gambaran
anatomi kulit yang sehat dan terdapat luka dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar 1. (a) Gambaran struktur kulit normal, (b) Gambaran
kerusakan struktur kulit
Luka dapat diklasifikasikan secara umum, yaitu; luka
akut dan luka kronis 1,9. Luka akut adalah luka yang sesuai
dengan proses penyembuhan yang normal, yang dapat dikategorikan menjadi luka
pembedahan (insisi), non pembedahan (luka bakar) dan atau trauma. Sedangkan
luka kronis adalah suatu proses penyembuhan luka yang mengalami keterlambatan,
misalnya luka dekubitus, luka diabetik, dan atau leg ulcer. Luka juga dapat
diklasifikasikan dari kedalamanan luka itu sendiri berdasarkan The UK
consencious clasiffication of pressure sores yang diadaptasikan juga untuk
menggambarkan luka yang lain, seperti pada tabel 1 2.
Tabel 1. Stadium luka berdasarkan The UK consencious
TIPE PENYEMBUHAN LUKA
Luka dapat juga diklasifikasikan berdasarkan dari
proses penyembuhan lukanya. Tipe penyembuhan luka dapat dibedakan menjadi tiga,
yaitu 1,2,3;
a. Penyembuhan primer
Penyembuhan luka dengan alat bantu seperti jaritan,
klip atau tape. Pada penyembuhan primer ini, kehilangan jaringan minimal dan
pinggiran luka ditutup dengan alat bantu. Menghasilkan skar yang minimal.
Misalnya; luka operasi, laserasi dan lainnya.
b. Penyembuhan sekunder
Penyembuhan luka pada tepi kulit yang tidak dapat
menyatu dengan cara pengisian jaringan granulasi dan kontraksi. Pada
penyembuhan ini, terdapat kehilangan jaringan yang cukup luas, menghasilkan
scar lebih luas, dan memiliki resiko terjadi infeksi. Misalnya pada leg
ulcers, multiple trauma, ulkus diabetik, dan lainnya
c. Penyembuhan primer yang terlambat/ tersier
Ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing dan
memerlukan perawatan luka/ pembersihan luka secara intensif maka luka tersebut
termasuk penyembuhan primer yang terlambat. Penyembuhan luka tersier
diprioritaskan menutup dalam 3-5 hari berikutnya. Misalnya luka terinfeksi,
luka infeksi pada abdomen dibiarkan terbuka untuk mengeluarkan drainase sebelum
ditutup kembali, dan lainnya.
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Proses penyembuhan luka merupakan proses yang dinamis 5.
Proses ini tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal,
tetapi juga sangat dipengaruhi oleh faktor endegon seperti; umur, nutrisi,
imunologi, pemakaian obat-obatan, kondisi metabolik 6. Fase-fase
penyembuhan luka dapat dibagi menjadi tiga fase 1,2,5, yaitu;
Gambar 2. Proses penyembuhan luka
1. Fase inflamasi
Fase yang terjadi ketika awal terjadinya luka atau
cedera (0-3 hari). Pembuluh kapiler yang cedera mengalami kontraksi dan
trombosis memfasilitasi hemostasis. Iskemik pada luka melepaskan histamin dan
agen kimia vasoaktif lainnya yang menyebabakan vasodilatasi disekitar jaringan.
Aliran darah akan lebih banyak ke daerah sekitar jaringan dan menghasilkan
eritema, pembengkakan, panas dan rasa tidak nyaman seperti rasa sensasi
berdenyut. Respon pertahanan melawan patogen dilakukan oleh PMN
(Polimononuklear) atau leukosit dan makrofag ke daerah luka. PMN akan
melindungi luka dari invasi bakteri ketika makrofag membersihkan debris pada
luka.
2. Fase rekontruksi
Fase ini akan dimulai dari hari ke-2 sampai 24 hari (6
minggu). Fase ini dibagi menjadi fase destruktif dan fase proliferasi atau
fibroblastik fase. Ini merupakan fase dengan aktivitas yang tinggi yaitu
suatu metode pembersihan dan penggantian jaringan sementara. PMN akan
membunuh bakteri patogen dan makrofag memfagosit bakteri yang mati dan debris
dalam usaha membersihkan luka. Selain itu, makrofag juga sangat penting dalam
proses penyembuhan luka karena dapat menstimulasi fibriblastik sel untuk
membuat kolagen
Angiogenesis akan terjadi untuk membangun jaringan
pembuluh darah baru. Kapiler baru yang terbentuk akan terlihat pada kemerahan (ruddy),
jaringan granulasi tidak rata atau bergelombang (bumpy). Migrasi sel
epitel terjadi diatas dasar luka yang bergranulasi. Sel epitel bergranulasi
dari tepi sekitar luka atau dari folikel rambut, kelenjar keringat atau kelejar
sebasea dalam luka. Mereka nampak tipis, mengkilap (translucent film)
melewati luka. Sel tersebut sangat rapuh dan mudah dihilangkan dengan sesuatu
yang lain daripada pembersihan dengan hati-hati. Migrasi berhenti ketika luka
menutup dan mitosis epetilium menebal ke lapisan ke 4-5 yang diperlukan untuk
membentuk epidermis
Fase kontraksi terjadi selama proses rekontruksi yang
menggambarkan tepi luka secara bersamaan dalam usaha mengurangi daerah
permukaan luka, sehingga pengurangan jumlah jaringan pengganti diperlukan.
Kontraksi luka terlihat baik diikuti dengan pelepasan selang drainase luka.
Pada umumnya, 24-48 jam diikuti dengan pelepasan selang drain, tepi dari sinus
dalam keadaan tertutup
3. Fase maturasi
Merupakan fase remodeling, dimana fungsi utamanya
adalah meningkatkan kekuatan regangan pada luka. Kolagen asli akan diproduksi selama
fase rekonstruksi yang diorganisir dengan kekuatan regangan yang minimal.
Selama masa maturasi, kolagen akan perlahan-lahan digantikan dengan bentuk yang
lebih terorganisasi, menghasilkan peningkatan kekuatan regangan. Ini bertepatan
dengan penurunan dalam vaskularisasi dan ukuran skar. Fase ini biasanya
membutuhkan waktu antara 24 hari sampai 1 tahun.
Penyembuhan luka adalah suatu proses yang kompleks
dengan melibatkan banyak sel. Proses dasar biokimia dan selular yang sama
terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif
kronik (dekubitus dan ulkus tungkai), luka traumatis (laserasi, abrasi, luka
bakar atau luka akibat pembedahan 13. Pada gambar 3 dapat dilihat
proses penyembuhan luka dari fase inflamasi, fase proliferatif dan fase
maturasi dan pada bagan 1 dapat dilihat bagaimana fisiologi penyembuhan luka.
Gambar 3. Proses penyembuhan luka sesuai fase inflamasi (6 jam
setelh kecelakaan), fase proliferatif (hari pertama dan hari kedua), dan fase
maturasi (Hari ke tujuh)14
Bagan 1. Fisiologi penyembuhan luka 9.
MANAGEMEN LUKA
Manajemen luka sebelumnya tidak mengenal adanya
lingkungan luka yang lembab. Manajemen perawatan luka yang lama atau disebut
metode konvensional hanya membersihkan luka dengan normal salin atau ditambahkan
dengan iodin povidine, kemudian di tutup dengan kasa kering. Tujuan manajemen
luka ini adalah untuk melindungi luka dari infeksi 2. Ketika akan
merawat luka di hari berikutnya, kasa tersebut menempel pada luka dan
menyebabkan rasa sakit pada klien, disamping itu juga sel-sel yang baru tumbuh
pada luka juga rusak.
Manajemen luka yang dilakukan tidak hanya melakukan
aplikasi sebuah balutan atau dressing tetapi bagaimana melakukan perawatan
total pada klien dengan luka. Manajemen luka ditentukan dari pengkajian klien,
luka klien dan lingkungannya serta bagaimana kolaborasi klien dengan tim
kesehatan. Tujuan dari manajemen luka, yaitu 1;
- Mencapai hemostasis
- Mendukung pengendalian infeksi
- Membersihkan (debride) devaskularisasi atau material infeksi
- Membuang benda asing
- Mempersiapkan dasar luka untuk graft atau konstruksi flap.
- Mempertahankan sinus terbuka untuk memfasilitasi drainase
- Mempertahankan keseimbangan kelembaban
- Melindungi kulit sekitar luka
- Mendorong kesembuhan luka dengan penyembuhan primer dan penyembuhan sekunder
Beberapa dekade ini, metode konvensional sudah tidak
digunakan lagi, walaupun masih ada rumah sakit tertentu terutama di daerah yang
jauh dari kota masih menerapkannya. Manajemen luka yang lama diganti dengan
manajemen luka terbaru yang memiliki tujuan salah satunya yaitu menciptakan
lingkungan luka yang lembab untuk mempercepat proses penyembuhan luka (moist
wound healing).
Perkembangan moist wound healing diawali pada
tahun 1962 oleh Winter, yang melakukan penelitian eksperimen menggunakan luka
superfisial pada babi 2. Setengah dari luka ini dilakukan teknik
perawatan luka kering dan sebagian ditutupi polythene sehingga
lingkungan luka lembab. Hasilnya menunjukkan bahwa perawatan luka dengan polythene
terjadi epitelisasi dua kali lebih cepat dari pada perawatan luka kering. Hal
tersebut menunjukkan bahwa lingkungan luka yang kering menghalangi sel epitel
yang migrasi di permukaan luka, sedangkan dengan lingkungan lembab sel-sel
epitel lebih cepat migrasinya untuk membentuk proses epitelisasi 1,2.
Moist wound healing merupakan suatu metode yang
mempertahankan lingkungan luka tetap lembab untuk memfasilitasi proses
penyembuhan luka 1,7. Lingkungan luka yang lembab dapat diciptakan
dengan occlusive dressing/ semi-occlusive dressing 8. Dengan
perawatan luka tertutup (occlusive dressing) maka keadaan yang lembab
dapat tercapai dan hal tersebut telah diterima secara universal sebagai standar
baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori perawatan luka dengan
lingkungan luka yang lembab adalah 6:
- Fibrinolisis; Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
- Angiogenesis; Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan terbentuknya heparin dan tumor nekrosis faktor – alpha (TNF-alpha)
- Kejadian infeksi lebih rendah dibandingkan dengan perawatan kering (2,6% vs 7,1%)
- Pembentukan growth factors yang berperan pada proses penyembuhan dipercepat pada suasana lembab. Epidermal Growth Factor (EGF), Fibroblast Growth Factor (FGF) dan Interleukin 1/Inter-1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh magrofag yang berperan pada angiogenesis dan pembentukan stratum korneum. Platelet Derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor– beta (TGF-beta) yang dibentuk oleh platelet berfungsi pada proliferasi fibroblast
- Percepatan pembentukan sel aktif; Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.
Keuntungan lainnya menggunakan moist wound healing
juga akan mengurangi biaya perawatan pada klien dan mengefektifkan jam
perawatan perawat di rumah sakit 2. Untuk menciptakan kelembaban
lingkungan luka maka diperlukan pemilihan balutan luka atau dressing
yang tepat. Dressing yang ideal digunakan untuk menciptakan lingkungan
lembab, yaitu occlusive dressing/ semi-occlusive dressing 8.
Occlusive dressing adalah penutupan luka dengan menggunakan balutan
tertentu seperti transparan film atau hidrokoloid untuk menciptakan lingkungan
luka yang lembab 2,10. Occlusive dressing memberikan pengaruh
pada luka dengan menjaga kelembaban di dasar luka. Kelembaban tersebut akan
melindungi permukaan luka dengan mencegah kekeringan (desiccation) dan
cedera tambahan 11. Selain itu, balutan tertutup juga dapat
mengurangi risiko infeksi. Menurut penelitian Holm (1998) pada luka pembedahan
abdominal ditemukan perbedaan signifikan angka kejadian infeksi pada perawatan
luka dengan occlusive dressing (3%) dan perawatan luka konvensional (14%) 12.
Penelitian yang dilakukan oleh Kim et al pada tahun 1996, menunjukkan bahwa
balutan hidrokoloid dengan occlusive dressing lebih efektif,
efisiensi waktu dan cost efektif daripada kasa basah dan kering 15.
Tujuan manajemen luka selain mempertahankan
keseimbangan kelembaban (moist wound healing) dengan occlusive dressing adalah
mempersiapkan dasar luka sebelum dilakukan pemasangan graft atau flap
konstruksi. Menurut Scnultz et al (2003), mempersiapkan dasar luka atau disebut
wound bed preparation adalah manajemen luka untuk mempercepat
penyembuhan endogenous atau untuk memfasilitasi keefektifan pengukuran
terapeutik lainnya 1. Falanga (2004) menyatakan bahwa manajemen luka
dengan wound bed preparation memiliki tahapan-tahapan yang disingkat
dengan TIME, yaitu; tissue management (manajemen jaringan), infection
or inflammation control (pengendalian infeksi), moisture balance
(keseimbangan kelembaban), dan edge of wound (pinggiran luka) 1.
Pelaksanaan wound bed preparation dengan TIME, yaitu;
1. Manajemen jaringan
Cara melakukan manajemen jaringan adalah dengan
debridemen surgikal (sharp debridement), conservative sharp wound
debridement (CSWD), enzimatik debridemen, autolitik debridemen, mekanik
debridemen, kimiawi debridemen dan biologikal atau parasit debridemen
2. Mengendalikan infeksi dan inflamasi
Dapat mengenal dan mengatasi tanda inflamasi (tumor,
rubor, calor, dolor) dan tanda infeksi (eksudat purulen). Balutan yang
dapat digunakan untuk mengembalikan keseimbangan bakteri yaitu; cadexomer
iodine powder/paste/sheet dressing, povidine iodine impregnated tulle gras,
chlorhexidine impregnated tulle gras, madu luka, silver impregnated dressing.
3. Mempertahankan keseimbangan kelembaban
Berdasarkan penelitian Winter tahun 1962, menyatakan
kelembaban pada lingkungan luka akan mempercepat proses penyembuhan luka.
Dengan demikian, untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka diperlukan
pemilihan balutan atau dressing yang tepat. Pemilihan balutan akan dipengaruhi
oleh hasil pengkajian luka yang dilakukan, seperti; apakah luka kering, eksudat
minimal, sedang atau berat, oedem yang tidak terkontrol. Berikut balutan yang
dapat mengoptimalkan keseimbangan kelembaban yang dapat digunakan secara occlusive/
tertutup atau compression/ kompresi;
- Luka kering; hidrogel, hidrokoloid, interaktif balutan basah
- Minimal eksudat; hidrogel, hidrokoloid, semipermeabel film, kalsium alginate
- Eksudat sedang; kalsium alginat, hidrofiber, hidrokoloid pasta, powder dan sheet, foams
- Eksudat berat; balutan hidrofiber, foam sheet/cavity, ektra balutan absorben kering, kantung luka/ostomi
4. Kemajuan tepi luka
Epitelisasi pada tepi luka memerlukan perhatian khusus
terhadap adanya pertumbuhan kuman dan hipergranulasi yang dapat menghambat
epitelisasi dan penutupan luka. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk
mengontrol hipergranulasi sehingga tepi luka dapat menyatu, antara lain;
- Pemberian topikal antimikroba untuk mengtasi keseimbangan bakteri
- Hipertonik impregnated dressing untuk mengendalikan edema dan keseimbangan bakteri
- Tekanan lokal menggunakan foam dressing dan perban kompresi atau tape fiksasi
- Konservatif debridemen luka tajam (CSWD)
- Kimiawi debridemen dengan silver nitrat atau cooper sulfate (dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan nekrosis jika tidak digunakan hati-hati)
- Topikal kortikosteroid
KESIMPULAN
Kerusakan struktur kulit akibat cedera akan menyebabkan
luka. Tubuh memiliki sistem pertahanan diri untuk mengatasi luka yang timbul
akibat dari cedera melalui beberapa fase proses penyembuhan luka, yaitu; fase
inflamasi, fase proliferatif dan fase maturasi. Pada fase-fase penyembuhan luka
tersebut akan diperlukan manajemen luka yang baik, Manajemen luka yang baik
tidak hanya mengaplikasikan balutan luka tetapi harus dapat melakukan perawatan
luka secara total pada klien dengan luka. Manajemen luka yang berkembang pesat
saat ini adalah perawatan luka dengan lingkungan luka lembab atau moist
wound healing. Untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka dapat
dipilih jenis pembalutan atau dressing yang tertutup (occlusive
dressing).
Tujuan dari moist wound healing, mempercepat migrasi
sel epitel yang mempercepat penutupan luka, meningkatkan proses granulasi,
mencegah infeksi dan mengurangi biaya perawatan. Banyak penelitian yang telah
membuktikan keefektifan menciptakan lingkungan luka yang lembab akan
mempercepat proses penyembuhan luka. Untuk mempersiapkan dasar luka atau wound
bed preparation maka dapat dilakukan tahapan sebagai berikut; manajemen
jaringan, pengendalian infeksi atau inflamasi, menciptakan lingkungan luka
lembab, dan kemajuan tepi luka atau dikenal dengan wound bed preparation
dengan metode TIME (Tissue management, Infection controll, moist healing wound,
edge of wound). Metode TIME akan memberikan perawat spesialis perawatan
luka mempersiapkan pilihan balutan yang dapat menyokong proses penyembuhan
luka, Beberapa balutan yang dapat digunakan dalam moist wound healing dengan
occlusive dressing adalah hidrokoloid, hidrofiber, kalsium alginat, foam dan
lainnya. Maka manajemen luka dengan lingkungan luka yang lembab akan
mengoptimalkan kesembuhan luka klien.